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    CT掃描檢測到偶發(fā)肺結節臨床指南

    作者:admin | 發(fā)布時(shí)間:2019-01-30 | 游覽:2747

    內容摘要:美國醫學(xué)會(huì )雜志(JAMA)近期發(fā)布了計算機斷層掃描(CT)檢測到偶發(fā)肺結節臨床指南概要,該概要內容主要基于2017年弗萊舍納協(xié)會(huì )(Fleischner)發(fā)布的《CT掃描檢測到偶發(fā)肺結節管理指南》,讓我們一起學(xué)習下如何迅速掌握CT檢測到偶發(fā)肺結節處理措施。

    美國醫學(xué)會(huì )雜志(JAMA)近期發(fā)布了計算機斷層掃描(CT)檢測到偶發(fā)肺結節臨床指南概要,該概要內容主要基于2017年弗萊舍納協(xié)會(huì )(Fleischner)發(fā)布的《CT掃描檢測到偶發(fā)肺結節管理指南》,讓我們一起學(xué)習下如何迅速掌握CT檢測到偶發(fā)肺結節處理措施。

    表1:主要推薦建議

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    由于肺癌是美國癌癥死亡的主要原因,CT掃描發(fā)現偶發(fā)肺結節可能使臨床醫生產(chǎn)生不確定性,也會(huì )給患者及其家屬帶來(lái)焦慮感。偶發(fā)性肺結節并不少見(jiàn)。

    一項關(guān)于CT篩查肺癌試驗的系統綜述指出,高達51%的研究對象被檢測出肺結節。這些結節超過(guò)95%是良性的,病因多種多樣包括感染、肉芽腫性疾病、錯構瘤、動(dòng)靜脈畸形、圓形肺不張及淋巴結。

    面對這1%-5%的惡性率,醫生及患者該何去何從,是放任自流,還是念念不忘緊密隨訪(fǎng)?怎樣對肺結節進(jìn)行分型、風(fēng)險評估、制定合理的管理措施尤為重要。

    為盡量減少針對CT檢出肺部偶發(fā)性結節不必要的隨訪(fǎng)檢查,為放射科和臨床醫師更好的管理該類(lèi)患者提供指導,Fleischner協(xié)會(huì )《CT掃描檢測到偶發(fā)肺結節管理指南》應運而生。

    Fleischner協(xié)會(huì )是一個(gè)國際性的多學(xué)科協(xié)會(huì ),主要發(fā)布有關(guān)胸科疾病診斷和的標準、指南和共識。

    2005年,Fleischner協(xié)會(huì )發(fā)布了肺實(shí)性結節的處理指南,2013年進(jìn)行修改,增加了亞實(shí)性結節的處理;

    2017年發(fā)布了新的《35歲或以上成人CT圖像上發(fā)現偶發(fā)肺結節管理指南》。

    Fleischner指南適用的人群為35-74歲,無(wú)腫瘤病史,無(wú)免疫缺陷的患者,指南根據患者風(fēng)險、結節數量(單個(gè)/多個(gè))、亞實(shí)性結節的分型(純磨玻璃樣結節/部分實(shí)性結節)提供了精準的建議,增加了隨訪(fǎng)檢測的靈活性。但本指南只限于對偶發(fā)肺結節的無(wú)創(chuàng )性處理,適當地應用有創(chuàng )診斷和非常重要。

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    圖1:偶發(fā)肺結節隨訪(fǎng)路徑

    新指南建議評估結節惡性率時(shí)應綜合考慮結節大小、形態(tài)、位置、數量、增長(cháng)率、肺氣腫/纖維化、年齡、性別、種族、家族史、煙草/其他吸入的致癌物等因素。

    基于美國胸科醫師學(xué)會(huì )(ACCP)提出的風(fēng)險預測模型(梅奧模型)可將結節惡性率分為低風(fēng)險(<5%)、中等風(fēng)險(5%-65%)、高風(fēng)險(>65%)。

    高風(fēng)險因素包括高齡、重度吸煙、結節較大、邊緣不規則或毛刺、且位于上葉;

    低風(fēng)險因素包括年輕、較少吸煙、結節較小、邊緣規則、位于上葉以外的其他部位;

    中等風(fēng)險結節兼有低風(fēng)險和高風(fēng)險因素特征,還可能包括其他較高風(fēng)險因素如肺氣腫和肺纖維化、陽(yáng)性家族史和吸入致癌物暴露。

    本指南建議結合ACCP的中等風(fēng)險及高風(fēng)險共同納入高風(fēng)險分層。

    表2:惡性腫瘤的危險因素

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    表3:惡性腫瘤的概率評估

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    常規建議:適當的CT成像隨訪(fǎng)以準確地描述結節特征,減少累積輻射暴露,并評估結節大小或特性的變化是必要的。

    1.推薦成人行連續薄層(≤1.5 mm,1.0 mm為典型層厚)胸部CT檢查,以便能準確地反映肺結節的特征并測量,建議常規行冠狀位和矢狀位的重建(1A級,強烈推薦,高質(zhì)量證據)。若首次發(fā)現偶發(fā)結節采用了厚層CT檢查,則推薦短期內復查薄層CT,以作為日后對比的基線(xiàn)。

    2.推薦低劑量CT進(jìn)行偶發(fā)結節隨訪(fǎng)(1A級,強烈推薦,高質(zhì)量證據)。

    3.推薦與既往的影像資料進(jìn)行常規比較,以判斷結節是否增大或是穩定(1A級,強烈推薦,高質(zhì)量證據)。


    隨訪(fǎng)建議:肺結節影像學(xué)上通常表現為直徑0.3-3.0 cm圓形或不規則肺部陰影。<6 mm的GGNs發(fā)病率高,一般是短暫,常與感染或出血有關(guān),持續存在的GGNs則惡性風(fēng)險更高。

    部分實(shí)性結節具有較高的惡性風(fēng)險,但如果實(shí)性成分小于6 mm,則不太可能具有侵襲性,例如原位腺癌或微小浸潤性腺癌;實(shí)性成分至少為6 mm,需要密切隨訪(fǎng),對于高危病變,需要進(jìn)一步評估(PET、活檢、手術(shù)切除)。據研究部分實(shí)性結節占惡性腫瘤63%,純GGN占18%,實(shí)性結節僅占7%。

    對于至少有1個(gè)6-8 mm或>8 mm結節的多發(fā)性實(shí)性結節,可疑的結節應隨訪(fǎng)。一般建議早期隨訪(fǎng)CT,注意轉移性疾病。對于<6 mm的多發(fā)性亞實(shí)性結節,應在3-6個(gè)月復查CT,如果結節持續存在,則每2年復查一次,共5年,因為不典型腺瘤樣增生和原位腺癌的可能性較高。

    當多發(fā)性亞實(shí)性結節其中至少有1個(gè)結節>6 mm時(shí),應在3個(gè)月復查CT,進(jìn)一步隨訪(fǎng)應取決于較大/可疑的結節以及結節是否持續存在(多發(fā)原發(fā)性腺癌的可能性較高)。

    表4:2017版Fleischner協(xié)會(huì )成人偶發(fā)肺實(shí)性結節處理 

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    表5:2017版Fleischner協(xié)會(huì )成人偶發(fā)肺亞實(shí)性結節處理

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    總結

    1、Fleischner指南(2017版)適用的人群為35歲以上無(wú)腫瘤病史、免疫缺陷的成人,指南只限于對偶發(fā)肺結節的無(wú)創(chuàng )性處理,未涉及有創(chuàng )診斷和手段。

    2、大部分肺結節是良性的,亞實(shí)性結節及磨玻璃結節惡性風(fēng)險較實(shí)性結節高。

    3、推薦應用薄層(1.0 mm)、低劑量CT掃描對肺結節進(jìn)行檢查和隨訪(fǎng),并與既往的影像資料進(jìn)行常規比較。

    4、直徑<6 mm且低風(fēng)險的實(shí)性結節(無(wú)論單發(fā)或多發(fā))以及< 6 mm的亞實(shí)性結節的患者,無(wú)需進(jìn)行常規隨訪(fǎng)。對于其他類(lèi)型結節,充分考慮所有相關(guān)的危險因素,制定合理的CT隨訪(fǎng)措施,或行PET/CT、活檢或切除。

    參考文獻:

    [1] Anderson IJ, Davis AM. Incidental Pulmonary Nodules Detected on CT Images. JAMA. 2018;320(21):2260–2261.

    [2] MacMahon H, Naidich DP, Goo JM, et al. Guidelines for Management of Incidental Pulmonary Nodules Detected on CT Images: From the Fleischner Society 2017[J]. Radiology, 2017,  284(1):228-243.

    [3] Gould MK, Ananth L, Barnett PG. A clinical model to estimate the pretest probability of lung cancer in patients with solitary pulmonary nodules[J]. Chest, 2007, 131(2): 383-388.

    [4] Gould MK , Fletcher J , Iannettoni MD , et al. Evaluation of Patients With Pulmonary Nodules: When Is It Lung Cancer?[J]. Chest, 2013, 143(5):E93-E120.

    [5] Henschke CI, Yankelevitz DF, Mirtcheva R, et al. CT screening for lung cancer. AJR Am J Roentgenol. 2002;178(5):1053-1057. 

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